肝脏储备功能的评估方法与指标

作者:Jin Qiang 分类:临床医学 阅读:749次 暂无评论 

  肝脏储备功能(hepatic functional reserve)指肝脏耐受手术、创伤及机体内外环境紊乱的额外代偿潜能,主要取决于功能性肝细胞群的数量及其组织结构的完整性。其评估目的主要是了解不同类型或范围的肝切除手术的耐受性,预防术后发生肝衰竭。
  评估肝脏储备功能的主要方法有以下5类:肝脏血清生化学指标、综合评分系统、肝脏功能定量试验、肝实质及脉管病变的影像学评估及肝脏体积测量。

一、肝脏血清生化学指标

  通过检测肝脏合成和分泌的物质含量或酶的活性,提示肝脏损害和病变。如:丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、胆红素、白蛋白、胆汁酸、前白蛋白(PA)及胆碱酯酶(ChE)等。但是通过以上的单一指标来评估肝脏储备功能,通常存在较大偏差,特别是对于代偿期的患者。
  重点说下,PA是由肝脏合成的一种载体蛋白,半衰期为1.9d,由于PA比白蛋白(半衰期21d)半衰期短,受肝外因素影响小,因此PA含量对早期肝损伤反应迅速,对早期肝损伤的诊断、治疗及预后具有重要意义。ChE主要由肝脏合成,半衰期短(11d),代谢受肝外因素影响小,因而ChE活性能够特异性地反映肝脏的合成功能。临床上测量的ChE主要是假性ChE,又称丁酰ChE(BuChE),主要由肝脏合成,存在于中枢神经白质、肝脏、胰腺及子宫等处。但是目前国内对正常人群的PA含量和ChE活性没有明确的统计界定范围,所以在临床应用中带来一定困难。

二、综合评分系统

  Child-Pugh分级。由白蛋白(合成功能)、胆红素(排泄功能)、凝血酶原时间(合成功能)、腹腔积液(门静脉高压)和肝性脑病(门体分流)等指标构成,Child评分是判断肝硬化患者预后较为可靠的半定量方法,肝切除的适应证应选择Child A级患者,Child B级只允许小量肝切除,Child C级不适合施行任何术式的肝切除,是肝切除手术的禁忌证。
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  MELD(终末期肝病模型)。MELD评分系统是梅奥肝病中心由4组独立样本资料研究得出,包括:肝功能失代偿住院病人、非胆汁郁积性肝硬化的急诊病人、原发性胆汁性肝硬化病人、上世纪80年代的非选择的肝硬化病人。该评分最初用来预测接受经颈静脉门体分流术的肝硬化患者的短期生存时间。由于该评分结合了肾功能状况,考虑到了肝肾综合征这一肝硬化患者的晚期并发症,可以较准确地判定终末期肝病患者病情的严重程度和预后。
  当MELD评分>11分时,患者术后出现肝脏功能衰竭的几率很高;当MELD评分<9分时,患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低。术后3~5 d内MELD评分升高,患者出现手术后肝脏功能衰竭的可能性大大增加。

MELD评分=9.6×In(肌酐mg/dl)+3.8×In (胆红素mg/dl)+11.2×In(凝血酶原时间国际标准化比值)+6.4×病因(胆汁淤滞性和酒精性肝硬化为0,病毒等其他原因肝硬化为1),结果取整数。

三、肝脏功能定量试验

  吲哚菁绿排泄试验(indocyanine green,ICG)。ICG是一种合成的三羰花青系红外感光深蓝绿色染料。它在血液中与血清蛋白(白蛋白和β-脂蛋白)结合,被肝脏摄取,然后以游离形式分泌到胆 汁,经肠、粪便排出体外,不参加肝、肠循环与生化转化,也不从肾脏排泄,无毒副作用。通常以注射后15min血清中ICG滞留率(ICG R15)或ICG最大清除率(ICGRmax)作为量化评估肝脏储备功能的指标。在Child A级患者中ICG R15>14%,则肝切除手术风险增大;若ICG R15>20%,则超过2个肝段的大范围肝切除的风险很大。
  ICG排泄速率受肝脏血流量影响较大,因而任何影响肝脏血流量的因素(如门静脉癌栓、门静脉栓塞术后以及肝脏局部血流变异等)都会对检查结果产生影响;高胆红素血症和血管扩张剂等亦有明显影响;任何原因的胆汁排泄障碍可导致ICG排泄速率延缓,同时,黄疸、血清浑浊的患者样本会产生比色误差,此时ICG排泄试验就不能够准确反映肝脏储备功能。
  ICG无法精确判断肝脏分叶或者分段的储备功能,对于肝脏不均一性病变的患者肝脏储备功能评估能力尚不足,例如半肝萎缩。
  其他一些定量检查:如动脉血酮体比、利多卡因代谢试验、呼气试验(氨基比林廓清实验ABT、嘧噻西啶呼吸实验MBT)、D-山梨醇法、糖耐量试验(OGTT)、胰高血糖素负荷试验(GLT)等,由于对肝脏储备功能评估的临床价值尚未获得统一意见,且其检测方法繁琐,尚未能在临床上常规应用。

四、肝实质及脉管病变的影像学评估

  通过B超、CT、MRI检查显示的肝脏形态特征、肝脏脉管结构、门腔侧支循环及肝脏血流改变等影像学表现可判断肝实质病变的性质和程度,并间接推断肝脏储备功能及肝脏手术的安全性。重度 肝硬化、脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流,提示患者肝脏储备功能低下,应慎重评估其肝脏手术的安全性。

五、肝脏体积测量

  传统的测算法为通过 CT、MRI三维重建,计算出肝脏五叶八段的体积。但是仅当肝脏实质功能均匀一致时,肝脏储备功能与体积成正比关系,才具有临床意义。
  最理想的方法是直接测定功能性肝脏体积,即具有完整解剖组织结构的功能性肝细胞群的数量。目前研究较多的有核医学显像和肝脏特异性增强MRI检测2种方法。
  核医学显像评估。通过99mTc标记的去唾液酸糖蛋白类似物半乳糖化人血清白蛋白(99mTc-GSA)或99mTc标记的甲溴苯宁(99mTc-mebrofenin)示踪。通过断层摄影扫描(SPECT),推断出功能性肝脏体积。99mTc-mebrofenin作用原理与ICG较为相似。但是对于有梗阻性黄疸的患者,其肝功能储备评估功能就显得较差。而对于99mTc-GSA影响并不大,由于其直接在肝细胞中代谢降解,肝小叶结构正常。但是因为示踪剂制备及存储困难、核医学显像分辨率低,限制了其推广。
  肝脏特异性增强MRI检测。通过MRI成像来反映肝脏血流灌注情况从而进一步来评估肝脏的储备功能。目前常用的肝细胞特异性对比剂为钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)。通过增强前后肝脏实质的T1相对信号强度或者通过肝区以及主动脉区的增强前后T1的相对累计时间信号强度计算肝脏摄取分数等来评估肝脏的储备功能,两者与ICG清除率及Child-Pugh分级均有很好的相关性。但是其造影剂通过胆汁及肾脏排泄,对肾功能损伤及胆汁排泄障碍患者评估价值较差。
  因此,目前无法完全依靠单一的评估方法进行准确判断,在临床中多倾向采用多种方法进行综合评定,以提高对肝脏储备功能评估的准确性。

参考文献

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